膽管癌的轉移包括淋巴轉移、血行轉移、神經轉移、浸潤轉移等，通過以上多種方式可轉移至其他許多臟器。 肝門部膽管癌細胞可經多通道沿膽管周圍淋巴、血管和神經周圍間隙，向肝內方向及十二指腸韌帶內擴散和蔓延，但較少發生遠處轉移。 ③同放療聯合應用：一些公認的放射增敏劑如氟尿嘧啶(5-FU)的應用可提高放射治療的療效。
- 因此，在膽管癌浸潤和轉移發生過程中，腫瘤血管生成和血管侵犯是基本的環節。
- 膽總管結石：病史較長，多有發作性腹痛史，黃疸也多為間歇性，有明顯的癥狀緩解期。
- 若腫瘤很大、轉移又廣，應放棄切除手術;若是病變不屬於特別晚期，僅是侵犯部分肝動脈和(或)門靜脈，血管暴露又比較容易，可以行包括血管部分切除在內的腫瘤切除。
- 如患者以往未有慢性膽囊炎，則膽囊將顯著擴大，符合Courvoisier定律。
- Child法胰瘺發生率明顯低於Whippie法，該法一旦發生胰瘺，則僅有胰液流出，隻要引流通暢，尚有愈合的機會。
- ①膽管癌的外照射治療：外放射治療有多種形式，通常用60鈷或直線加速器，根據CT檢查定位，用3～4個照射野在體外以每天2.0 Gy進行照射，總量達45～60Gy。
3.血象檢查 半數以上患者血白細胞計數在8×109/L以上，若明顯升高，提示膽道感染。 ⑤Ⅲ型膽管癌的切除：Ⅲ型膽管癌如果侵犯左右肝管肝內部分的距離短，不需行半肝切除時，手術方式與Ⅱ型相似。 但是大多數的Ⅲ型膽管癌侵犯左右肝管的二級分支，或侵犯肝實質，需要做右半肝(Ⅲa型)或左半肝(Ⅲb型)切除，以保證根治的徹底性。 2.對於40歲以上的人，特別是婦女，要定期進行B超檢查，發現有膽囊炎、膽結石或息肉等，更應追蹤檢查，發現病情有變化應及早進行治療。 ②腹痛：可呈進食後上腹部輕度不適，或劍突下隱痛不適，或背部疼痛，或右上腹絞痛，系神經侵犯的表現。
膽癌病徵: 治療
分子化療與放射增敏對膽管癌細胞殺傷作用的體外及動物實驗研究，取得滿意的實驗結果，為膽管癌綜合治療提供瞭新的途徑。 Minsky使用氟尿嘧啶(5-FU)和絲裂黴素協同放射治療：腫瘤床和淋巴結的照射量為50Gy，有大部分病人還接受瞭15Gy的腔內放療。 還有術後使用外放射治療以及氟尿嘧啶(5-FU)化療，可減少放療劑量。 ⑦相鄰血管受累的處理：肝門部膽管癌有時浸潤生長至膽管外，可侵犯其後方的肝動脈和門靜脈主幹。 若腫瘤很大、轉移又廣，應放棄切除手術;若是病變不屬於特別晚期，僅是侵犯部分肝動脈和(或)門靜脈，血管暴露又比較容易，可以行包括血管部分切除在內的腫瘤切除。 淋巴轉移為膽管癌最常見的轉移途徑，並且很早期就可能發生。
- 單獨使用ERCP僅能顯示膽總管中下部情況，但與PTC合用則有助於明確病變的部位、病灶的上下界限及病變的性質，尤其適用於有膽道不全性梗阻伴有凝血機制障礙者。
- 在晚期病例於膽管上、中、下段癌腫，分別於肝門區、膽管中段或膽管下段可見低回聲團塊影，少數膽管癌可見肝實質腫瘤侵犯或轉移腫塊影。
- 中下段膽管癌隨著腫瘤的生長，可能造成十二指腸梗阻，根據情況可做胃空腸吻合以曠置有可能被腫瘤梗阻的十二指腸。
- 位於膽總管末段壺腹部的癌腫：以膽總管及胰管的阻塞為突出癥狀，且由於癌腫崩潰可有腸道出血及繼發貧血現象。
- ②探查：切斷肝圓韌帶，系統探查腹腔，確定病變范圍。
- 硬化型癌細胞分化良好，常散在分佈於大量的纖維結締組織中，容易與硬化性膽管炎、膽管壁慢性炎癥所致的瘢痕化、纖維組織增生相混淆，有時甚至在手術中冷凍組織病理切片檢查亦難以作出正確診斷。
- 近年肝門部膽管癌的手術切除率有明顯提高，切除率已由過去的10%提高到50%左右。
- 常轉移至肝門部和胰周淋巴結，較少發生遠處淋巴轉移，以上段膽管癌淋巴結轉移率較高。
位於膽總管末段壺腹部的癌腫：以膽總管及胰管的阻塞為突出癥狀，且由於癌腫崩潰可有腸道出血及繼發貧血現象。 患者常有進行性黃疸及持續性背部隱痛，但如膽管內並有結石，疼痛也可呈絞痛狀。 由於胰管有時受到阻塞，可能影響胰腺的內分泌而有血糖過高或過低現象，更可能因外分泌的缺失導致脂性腹瀉。 由於膽、胰管同時受阻塞，磁共振胰膽管造影檢查可有典型的“雙管征”，並時常有膽囊脹大和肝臟腫大。
膽癌病徵: 膽管癌
肝轉移是上部膽管癌的主要轉移方式，腹膜播散較少見。 膽癌病徵2025 常轉移至肝門部和胰周淋巴結，較少發生遠處淋巴轉移，以上段膽管癌淋巴結轉移率較高。 膽管在肝內與門靜脈、肝動脈的分支包繞在Glisson鞘內，其中尚有豐富的神經纖維和淋巴。
手術治療：膽管癌切除的手術方式一般根據腫瘤所在的部位及分型不同而采取相應術式。 尾狀葉位於第一肝門後，其肝管短、距肝門膽管匯合部近，左右2支尾狀葉肝管分別匯入左右肝管或左肝管和左後肝管。 肝門部膽管癌的遠處轉移發生較晚，但沿膽管及膽管周圍組織浸潤擴散十分常見。
膽癌病徵: 膽管癌
④其他：可有食欲不振、厭油、乏力、體重減輕、全身皮膚瘙癢、惡心嘔吐等伴隨癥狀，或癌腫的非特異性癥狀。 8.硬化性膽管炎惡變 膽癌病徵2025 原發性硬化性膽管炎病人患膽管癌的機會也高於一般人群，PSC亦與潰瘍性結腸炎有關。
膽癌病徵: 治療
硬化型癌有明顯的沿膽管壁向上浸潤、向膽管周圍組織和肝實質侵犯的傾向，故根治性手術切除時常需切除肝葉。 膽癌病徵 盡管如此，手術切緣還經常殘留癌組織，達不到真正的根治性切除，預後較差。 4.經皮經肝膽道造影術 是膽管腫瘤診斷的基本手段，能顯示腫瘤的位置和范圍，確診率達90%以上。 PTC適用於肝內膽管有擴張的患者，術後可留置導管進行膽汁引流。 對B超、CT檢查顯示有肝內膽管擴張的患者可行PTC檢查，不僅可直接顯示並明確腫瘤的部位、病變的上緣和累及肝管的范圍，同時還可瞭解腫瘤與肝管的關系。 此種檢查對術前確定手術方案有重要意義，其正確診斷率可達90%以上。
膽癌病徵: 膽管癌
有時餘下半肝之一級肝管也已切除，肝斷面上可能有數個小膽管開口，可以成形後與空腸吻合。 此外，可能與胰液反流、膽汁淤滯、結石形成、膽管良性腫瘤惡變、肝臟幹細胞的腫瘤樣分化有關。 均可造成對膽管黏膜的慢性炎癥刺激，進而誘發膽管癌。 乳頭部癌：低張十二指腸造影多能顯示十二指腸降部左側緣的充盈缺損。 良性膽道狹窄：多在腹部手術後發生，少數發生在腹部創傷後。 在膽道造影中也可顯示膽道狹窄，但其邊緣光滑、兩邊對稱，必要時可行膽道鏡取組織標本進行鑒定。
膽癌病徵: 治療
據報道效果顯著，這種以毒素基因/前體藥物分子化療+放療方法可能會成為膽管癌綜合治療新的策略。 膽癌病徵2025 2.CT CT仍是常規的檢查方法，可以顯示肝內外膽管的擴張、可見梗阻近段膽管明顯擴張，膽囊增大，擴張的膽管突然中斷，斷端形態不規則，並見塊影。 有時可見膽管壁增厚，管腔不規則狹窄，腫大的膽囊以及周圍組織器官、血管的受累情況，或從膽管壁突入腔內的小結節影。 螺旋CT血管造影技術可在很短時間內完成系列薄層斷面的血管影像，三維血管重建技術還為瞭解腫瘤與血管關系、肝門部腫瘤能否切除提供重要信息。 CT掃描可獲得與B超相同的效果，且影像更為清晰。 ②保留幽門的胰頭十二指腸切除術：保留全胃、幽門及十二指腸球部，在幽門以遠2～4cm切斷十二指腸，斷端與空腸起始部吻合，其餘范圍同Whippie術。
膽癌病徵: 治療
在正常人膽汁中膽固醇保持溶解狀態，這種狀態是因為膽汁中有足夠量的膽酸鹽和卵磷脂存在的緣故。 它們以一定的比例關系存在著，使之保持平衡膽固醇不沉積，也就不容易形成結石。 如果由於某種原因使這種平衡遭到破壞，膽固醇增多或膽鹽、卵磷脂減少，膽固醇就會在膽汁中漸漸結成團塊，形成膽固醇結石。 1.膽道慢性炎癥、感染因素 長期的慢性炎癥刺激是膽管癌發生的基礎，因為臨床上發現與膽管癌有聯系的疾病均可導致膽管慢性炎癥。 膽汁中某些物質(如膽汁酸的代謝產物)長期對膽道黏膜的刺激，導致上皮不典型增生。 膽囊癌：本病侵及肝門部膽管或上段膽管時很難與膽管癌鑒別。
膽癌病徵: 膽管癌
B.右側肝內膽管空腸吻合術：右側肝內膽管不像左側的走向部位那樣恒定，尋找相對困難。 最常用的方法是經膽囊床的肝右前葉膽管下段支的切開，與膽囊-十二指腸吻合，或與空腸行Roux-en-Y吻合。 根據肝門部的解剖，此段的膽管在膽囊床處隻有1～2cm的深度，當肝內膽管擴張時，很容易在此處切開找到，並擴大切口以供吻合。 膽癌病徵 手術時先遊離膽囊，註意保存血供，隨後膽囊也可作為一間置物，將膽囊與右肝內膽管吻合後，再與十二指腸吻合或與空腸行Roux-en-Y吻合，這樣使操作變得更容易。
膽癌病徵: 治療
疼痛發作時常伴有不同程度的膽管炎表現，如發熱、寒戰、血象增高、局限性腹膜炎體征等。 在膽道造影中可見到結石透亮影和杯口狀影，且膽管壁光滑，但與息肉型膽管癌的鑒別較難。 B超還可顯示腫瘤侵犯范圍，門靜脈、肝動脈受壓或被侵犯的程度;在B超醫師與臨床醫師共同配合下可以提供本病的診斷依據和估計腫瘤切除的可能性。 膽癌病徵2025 ③Ⅰ型膽管癌的切除：決定行腫瘤切除後，首先解剖肝十二指腸韌帶內組織。 貼十二指腸上部剪開肝十二指腸韌帶前面的腹膜，分離出位於右前方的肝外膽管，繼而解剖分離肝固有動脈及其分支，再解剖分離位於後方的門靜脈幹。
膽癌病徵: 膽管癌
觀察表明腫瘤縮小，對減輕黃疸等癥狀有良好效果。 1997年，Pederson等報告瞭分子化療+放療增敏對膽管癌細胞殺傷作用的體外及動物實驗。 該方法是利用分子生物學的方法構建一種毒素基因/前體復合物，使5-FU的前體5-氟胞嘧啶在細胞內轉化為5-FU，以增強5-FU的細胞內毒性作用，達到大量殺傷膽管癌細胞的作用。 同時利用5-FU的放射增敏作用，繼以60鈷放療。
有一些研究的確表明化療可能緩解膽管癌所引起的癥狀、提高患者生活質量，還可能延長存活期。 膽管癌的化學治療：膽管癌較其他胃腸道腫瘤例如結腸癌化療敏感性差，原因尚不清楚，可能是由於膽管癌的耐藥性、腫瘤內藥物濃度低等因素有關。 但實際上大多病例臨床應用效果並未達到以上有效率。 1997年Lersch報告，單劑化療的緩解率隻有12%，而聯合化療緩解率達23%。 完成腫瘤切除後，左右肝管的斷端成形，可將左側和右側相鄰的肝膽管開口後壁分別縫合，使之成為較大的開口。 左右肝管分別與空腸行Roux-en-Y吻合術，必要時放置內支撐管引流。
慢性胰腺炎：本病也可引起胰內膽管的狹窄或閉塞而發生黃疸，但病史較長，黃疸較輕。 在膽道造影中可見病變膽管的狹窄是兩邊對稱的，且邊緣較光滑。 需進一步行胰腺功能檢查、ERCP、CT和術中活檢確診。 ①晚期膽管癌的治療性化療：常用的化療藥物與其他消化道癌相似，主要有氟尿嘧啶(5-FU)、多柔比星(阿黴素)、絲裂黴素及亞硝基尿素等。 可全身應用，也可經動脈插管應用，由於膽管的血液供應來自於肝動脈，故動脈化療可能較前者有更好的療效。
如有腹膜種植轉移或廣泛轉移，根治性手術已不可能，不應勉強。 膽癌病徵2025 必要時對可疑病變取活檢行組織冰凍切片病理檢查。 肝門部腫瘤的探查可向上拉開肝方葉，分開肝門板，進入肝門橫溝並向兩側分離，一般可以發現在橫溝深部的硬結，較固定，常向肝內方向延伸，此時應註意檢查左右肝管的受累情況。 繼而，術者用左手食指或中指伸入小網膜孔，拇指在肝十二指腸韌帶前，觸摸肝外膽管的全程、肝動脈、門靜脈主幹，瞭解腫瘤侵犯血管的情況。 可結合術中超聲、術中造影等，並與術前影像學檢查資料進行對比，進一步掌握腫瘤分瘤分型和分期。
膽癌病徵: 治療
文獻報告上、中、下段膽管癌的生存期分別為(8.75±6.31)、(10.31±8.01)和(14.48±12.95)個月，以上段膽管癌的生存期最短，下段膽管癌最長。 屬浸潤型、低分化、有淋巴結轉移和肝轉移的膽管癌其生存期明顯縮短，表明其預後差。 而屬乳頭型、中高分化、無淋巴結轉移和肝轉移的肝外膽管癌預後相對較好。
膽癌病徵: 治療
沿神經蔓延：神經侵犯發生率可達33.3%～83.4%，故臨床上以黃疸和疼痛為多見癥狀。 支配肝外膽道的迷走神經和交感神經在肝十二指腸韌帶上組成肝前神經叢和肝後神經叢。 包繞神經纖維有一外膜完整、連續的間隙，稱為神經周圍間隙。 以往多認為，神經周圍間隙是淋巴系統的組成部分，但後來通過光鏡和電鏡觀察證明，神經周圍間隙是一個獨立的系統，與淋巴系統無任何關系，腫瘤細胞通過神經周圍間隙可向近端或遠端方向轉移。 統計表明，神經周圍間隙癌細胞浸潤與肝及肝十二指腸韌帶結締組織轉移明顯相關，提示某些病例肝臟、肝十二指腸韌帶及周圍結締組織的癌轉移可能是通過神經周圍間隙癌細胞擴散而實現的。 因此，神經周圍間隙浸潤應當是判斷膽管癌預後的重要因素。
膽癌病徵: 膽管癌
吻合的部位要盡可能選擇肝總管高位，並切斷膽管，遠端結紮，近端與空腸吻合。 不宜選擇膽管十二指腸吻合，因十二指腸上翻太多可增加吻合口的張力，加上膽管腫瘤的存在，可很快侵及吻合口。 中下段膽管癌隨著腫瘤的生長，可能造成十二指腸梗阻，根據情況可做胃空腸吻合以曠置有可能被腫瘤梗阻的十二指腸。 A.左側肝內膽管空腸吻合術：適用於BismuthⅢ型和少數Ⅳ型病變。 經典的手術是Longmire手術，但需要切除肝左外葉，手術創傷大而不適用於肝管分叉部的梗阻。 目前常采用的方法是圓韌帶徑路第Ⅲ段肝管空腸吻合術。
對惡性腫瘤的手術切除應當追求R0，但是Ⅳ型肝門部膽管癌的廣泛浸潤使R0切除變得不現實，以往對此類病人常常隻用引流手術。 目前觀點認為，即使不能達到根治性切除，采用姑息性切除的生存率仍然顯著高於單純引流手術。 因此，隻要有切除的可能，就應該爭取姑息性切除腫瘤。 膽癌病徵 如果連膽道引流都不能完成，則不應該再作切除手術。 采取姑息性切除時，往往附加肝方葉切除或第Ⅳ肝段切除術，左右肝斷面上的膽管能與空腸吻合則行Roux-en-Y吻合。
膽癌病徵: 治療
此段膽管位於圓韌帶和鐮狀韌帶左旁，在門靜脈左支的前上方，在肝前緣、臟面切開肝包膜後逐漸分開肝組織應先遇到該段肝管，操作容易。 可沿膽管縱軸切開0.5～1.0cm，然後與空腸做Roux-en-Y吻合。 此方法創傷小，簡便、安全，當肝左葉有一定的代償時引流效果較好，缺點是不能引流整個肝臟。 為達到同時引流右肝葉的目的，可加U形管引流，用探子從第Ⅲ段肝管切開處置入，通過匯合部狹窄段進入右肝管梗阻近端，然後引入一根矽膠U管，右肝管的膽汁通過U管側孔進入左肝管再經吻合口進入腸道。
