5.逆行胰膽管造影(ERCP) 適用於膽管未完全阻塞的病例，可從膽管遠端顯示梗阻部位、判斷病變范圍，術後也可行膽汁引流(ENBD/ERBD)。 PTC與ERCP聯合應用，可明顯提高膽管癌的診斷率。 單獨使用ERCP僅能顯示膽總管中下部情況，但與PTC合用則有助於明確病變的部位、病灶的上下界限及病變的性質，尤其適用於有膽道不全性梗阻伴有凝血機制障礙者。 遠端膽管癌 如膽管癌侵犯肝固有動脈，可以切除一段動脈，將肝總動脈、肝固有動脈充分遊離，常能行斷端吻合。 如侵犯肝左動脈或肝右動脈，需行肝葉切除時自然要切除病變肝葉的供血動脈;不行肝葉切除時，一般說來，肝左動脈或肝右動脈切斷，隻要能維持門靜脈通暢，不會引起肝的壞死，除非病人有重度黃疸、肝功能失代償。
东南亚等肝吸蟲流行的地區發生率較高，如泰国約每年每10萬人60例[4]。 膽管癌一般發生於70歲左右，但患有原發性硬化性膽管炎者常在40歲左右即發病[2]。 若基於上述疾病必須切除膽囊，很多人都會擔心，膽囊沒了會怎樣？
遠端膽管癌: 診斷
病理學研究表明，膽管癌標本中及周圍發現血管受侵者達58.3%～77.5%，說明侵犯血管是膽管癌細胞常見的生物學現象。 膽管癌腫瘤血管密度與癌腫的轉移發生率明顯相關，且隨著腫瘤血管密度的增加而轉移發生率也升高，提示腫瘤血管生成在膽管癌浸潤和轉移中發揮重要的作用。 臨床觀察到膽管癌常常發生淋巴系統轉移，事實上腫瘤血管生成和血管侵犯與淋巴轉移密切相關。
若術後腫瘤組織邊緣呈陰性反應（例如腫瘤已完全清除），輔助療法不一定能帶來好處，報告指出輔助性放療可能產生正面[73][74]或負面[12][75][76]的結果；對於腫瘤已成功清除的病人而言，輔助性化療似乎也沒有意義[77]。 膽管癌是個難以醫治且快速致死的疾病，只有在腫瘤能以手術根除（英語：Segmental resection）的情況下才有機會治癒。 除非已有明確證據指出患者無法進行手術，多數案例要到手術進行當下才能評估手術成功率[69]，因此患者多會先進行一次試探性手術[13]。 馬約診所使用標準化的肝臟移植手術和嚴格的手術篩選條件，在早期膽管癌治療中取得顯著的成功[70]；肝臟移植（英語：Liver transplantation）後的輔助性療法在無法切除腫瘤的特定個案中有明顯的作用[71]。 膽管癌的風險因子包含原發性硬化性膽管炎、潰瘍性結腸炎、肝硬化、C型肝炎、B型肝炎、特定肝吸蟲（英語：liver fluke）感染，以及先天肝臟結構異常等等[1][2][8]。 但大多數膽管癌患者缺乏明確的風險因子背景可供辨識[2]。
遠端膽管癌: 存活率低、不易早發現的「膽囊癌」兩種人是危險族群
吻合的部位要盡可能選擇肝總管高位，並切斷膽管，遠端結紮，近端與空腸吻合。 不宜選擇膽管十二指腸吻合，因十二指腸上翻太多可增加吻合口的張力，加上膽管腫瘤的存在，可很快侵及吻合口。 中下段膽管癌隨著腫瘤的生長，可能造成十二指腸梗阻，根據情況可做胃空腸吻合以曠置有可能被腫瘤梗阻的十二指腸。 2.中下段膽管癌的外科治療 位於中段的膽管癌，如果腫瘤比較局限，可采取腫瘤所在的膽總管部分切除、肝十二指腸韌帶淋巴結清掃和肝總管空腸Roux-en-Y吻合術;下段膽管癌一般需行胰頭十二指腸切除術(Whipple手術)。
- 淋巴轉移為膽管癌最常見的轉移途徑，並且很早期就可能發生。
- 故凡患者有進行性黃疸、經常有腸道出血，且有頑固的脂性腹瀉者，極有可能是壺腹部癌。
- ③膽管癌的聯合放射治療：外照射與腔內放射治療聯合應用是利用二者的優勢互補，提高療效，減少不良反應。
- 至於肝門型膽管癌，則生長在肝臟外端、左右肝管的滙合處。
- (2)組織學分類：95%以上的膽管癌為腺癌，少數為鱗狀上皮癌、黏液癌，囊腺癌等，在原發性肝外膽管癌中，以膽總管癌最多見，33%～40%;其次為肝總管癌，30%～32%;肝總管分叉處，為20%;膽囊管4%。
- 適用於肝內膽管擴張明顯，無急性感染，而且欲引流的肝葉有功能。
如果是很多小小顆（小於1公分），有柄、類似女王頭那種形狀，良性的機率高。 (5)十二指腸癌或肉瘤：有時也可在膽道造影中出現膽總管走行異常、狹窄甚至閉塞的影像。 但上消化道鋇餐多能見到十二指腸內的占位影像，內鏡檢查更能明確診斷。 (2)乳頭部癌：低張十二指腸造影多能顯示十二指腸降部左側緣的充盈缺損。
遠端膽管癌: 症狀和症候群
(4)肝癌：肝內膽管細胞癌與肝癌在膽道造影中有時很難加以鑒別，但原發性肝癌多有肝硬化病史，AFP檢測陽性，故需結合病史、AFP、B超、CT、選擇性動脈造影等進行綜合判斷和分析，有時需對切除的標本行組織學檢查後才能確診。 (4)B超還可顯示腫瘤侵犯范圍，門靜脈、肝動脈受壓或被侵犯的程度;在B超醫師與臨床醫師共同配合下可以提供本病的診斷依據和估計腫瘤切除的可能性。 遠端膽管癌 遠端膽管癌 膽管癌的化學治療：膽管癌較其他胃腸道腫瘤例如結腸癌化療敏感性差，原因尚不清楚，可能是由於膽管癌的耐藥性、腫瘤內藥物濃度低等因素有關。 1997年Lersch報告，單劑化療的緩解率隻有12%，而聯合化療緩解率達23%。 ⑨肝門部膽管癌的內引流手術：對無法切除的膽管癌，內引流手術是首選的方案，可在一定時期內改善患者的全身情況，提高生活質量。
遠端膽管癌: 治療
症狀的類別取決於腫瘤在膽管中的位置：位於肝外膽管者較可能發生黃疸；位在肝內膽者則較常發生腹痛，但不常伴隨黃疸[12]。 (1)膽管良性腫瘤：在病史、體檢和直接膽道造影中，膽管良惡性腫瘤的鑒別很難，一般需依賴於組織學、細胞學檢查。 8.磁共振胰膽管造影(MRCP) 可顯示近乎100%的肝外膽管，90%不擴張的肝內膽管也可沿肝外膽管向上追蹤，85%～100%可明確梗阻部位。 優於PTC和ERCP的是，MRCP可同時顯示梗阻近端和遠端的膽管，因此能計算梗阻的長度以及距離壺腹部的長度，便於手術計劃的制訂。 MRI常規的橫斷和冠狀面掃描還可提供肝臟及周圍組織的受累情況。
遠端膽管癌: 膽管癌
如位於一側肝管癌腫，開始常無癥狀，當影響至對側肝管開口時，才出現阻塞性黃疸。 如膽管中部癌不伴有膽石及感染，多為無痛性進行性阻塞性黃疸。 如腫瘤破潰出血，可有黑便或大便潛血試驗陽性、貧血等表現。 膽管癌是一種相對少見的癌症，美國每年大約有2000到3000樁新病例，換算成年發生率約每十萬人1至2例[97]，法醫病理研究指出盛行率約0.01% – 0.46%[81][98]。
遠端膽管癌: 膽管癌主要原因
膽道造影多見膽管廣泛性慢性狹窄和僵硬，但也有病變僅局限於部分膽管者，此型不易與膽管癌鑒別，隻能依靠剖腹探查中的肉眼所見和組織學檢查確診。 胰頭十二指腸切除後消化道重建方法主要有(圖6)：A.Whippie法：順序為膽腸、胰腸、胃腸吻合，胰腸吻合方法可采取端側方法，胰管與空腸黏膜吻合，但在胰管不擴張時，難度較大，並容易發生胰瘺。 B.Child法：吻合排列順序是胰腸、膽腸和胃腸吻合。
遠端膽管癌: 膽管癌90％有膽結石！膽管癌早期難發現但9成有這症狀
還有術後使用外放射治療以及氟尿嘧啶(5-FU)化療，可減少放療劑量。 ⑦相鄰血管受累的處理：肝門部膽管癌有時浸潤生長至膽管外，可侵犯其後方的肝動脈和門靜脈主幹。 若腫瘤很大、轉移又廣，應放棄切除手術;若是病變不屬於特別晚期，僅是侵犯部分肝動脈和(或)門靜脈，血管暴露又比較容易，可以行包括血管部分切除在內的腫瘤切除。 遠端膽管癌2025 在十二指腸上緣或更低部位切斷膽總管，遠端結紮;以近端膽總管作為牽引，向上將膽總管及肝十二指腸韌帶內的淋巴、脂肪、神經、纖維組織整塊從門靜脈和肝動脈上分離，直至肝門部腫瘤上方。 有時需將左、右肝管的匯合部顯露並與其後方的門靜脈分叉部分開。 遠端膽管癌 切緣無癌殘留者，如果膽管吻合張力不大，可直接行膽管對端吻合;但是通常切斷的膽總管很靠下方，直接吻合往往困難，以高位膽管和空腸Roux-en-Y吻合術為宜。
遠端膽管癌: 研究
治療膽管癌的化療藥物包括5-氟尿嘧啶/亞葉酸（英语：Leucovorin）[83]、單用吉西他濱[84]或吉西他濱加上順鉑[85]、愛萊諾迪肯[86]或卡培他濱[87]。 一個小型的可行性研究指出酪氨酸激酶抑制劑厄洛替尼在後期膽管癌患者中可能是有益的[88]。 雖然腹部造影在膽管癌的診斷上很有用，但针对性的膽管造影也是必須的。
遠端膽管癌: 膽管癌預防方法
肝動脈和門靜脈能耐受單次45Gy的放射治療，而膽管在單次15Gy的放療後就可以出現纖維化，大於30～40Gy的放射治療可以導致膽管繼發性硬化。 C.盡管采用單次高劑量照射，但仍然可能不足以控制腫瘤。 A.左側肝內膽管空腸吻合術：適用於BismuthⅢ型和少數Ⅳ型病變。 經典的手術是Longmire手術，但需要切除肝左外葉，手術創傷大而不適用於肝管分叉部的梗阻。
遠端膽管癌: 膽管在哪裡？
它們以一定的比例關系存在著，使之保持平衡膽固醇不沉積，也就不容易形成結石。 如果由於某種原因使這種平衡遭到破壞，膽固醇增多或膽鹽、卵磷脂減少，膽固醇就會在膽汁中漸漸結成團塊，形成膽固醇結石。 進行性黃疸是膽管癌的主要癥狀(80%～90%)，其他如體重減輕、身體瘦弱、肝臟腫大，有時並能觸及腫大的膽囊，均為本病常見的癥狀。 至於其他方式的治療，例如化學治療、放射線治療及經動脈血管栓塞治療等的效果並不好，因此， 外科手術仍為治療膽管癌的首要選項。 不論任何體積的腫瘤，不論有否生長至膽管外或附近血管，已擴散至1至3個附近的淋巴結，但未擴散至更遠組織。
因此，在膽管癌浸潤和轉移發生過程中，腫瘤血管生成和血管侵犯是基本的環節。 一旦確診為膽管癌，外科手術為優先選擇，醫師通常會把腫瘤及附近的病灶儘可能切除乾淨。 膽管癌絕大多數的病例都無法以手術根除[81]，患者通常會接受緩和性化療，也可能配合放射治療。 遠端膽管癌2025 隨機對照試驗的結果顯示化療在這些患者中能增進生活品質並延長壽命[82]。 目前沒有單一的化療用藥常規，若狀況允許，也常會建議患者申請臨床試驗[79]。
改進：A.將相對低劑量的術中放療和外放射治療結合進行。 B.術中放療結合放射增效劑的使用，可使缺氧細胞對放療更敏感。 一般準備：系統的實驗室和影像學檢查，瞭解全身情況，補充生理需要的水分、電解質等，並在術前和術中使用抗菌藥物。 術前必須確認心肺功能是否能夠耐受手術，輕度心肺功能不良術前應糾正。 ②腹痛：可呈進食後上腹部輕度不適，或劍突下隱痛不適，或背部疼痛，或右上腹絞痛，系神經侵犯的表現。 (2)組織學分類：95%以上的膽管癌為腺癌，少數為鱗狀上皮癌、黏液癌，囊腺癌等，在原發性肝外膽管癌中，以膽總管癌最多見，33%～40%;其次為肝總管癌，30%～32%;肝總管分叉處，為20%;膽囊管4%。
遠端膽管癌: 症狀
1997年，Pederson等報告瞭分子化療+放療增敏對膽管癌細胞殺傷作用的體外及動物實驗。 遠端膽管癌 該方法是利用分子生物學的方法構建一種毒素基因/前體復合物，使5-FU的前體5-氟胞嘧啶在細胞內轉化為5-FU，以增強5-FU的細胞內毒性作用，達到大量殺傷膽管癌細胞的作用。 據報道效果顯著，這種以毒素基因/前體藥物分子化療+放療方法可能會成為膽管癌綜合治療新的策略。 對能進行手術的病例而言，手術成功的機率取決於腫瘤的位置，以及腫瘤是否能加以根除。 肝內膽管癌（腫瘤發生於肝內膽管）患者通常會將部分肝臟移除（英语：hepatectomy），不同的系列報告估計術後存活率為22%–66%，存活率差異取決於手術移除的完整度和癌細胞是否侵犯到淋巴結[93]。
遠端膽管癌: 膽管癌與肝癌有何分別？
癌症分期最重要的問題在於腫瘤能否成功地以手術移除（英语：Segmental resection），但對膽管癌而言，答案通常要到手術進行當下才能判定。 在組織學上，膽管癌的細胞可能以未分化型、分化型、或過渡型出現，它們通常由活化的纖維結締組織或促結締組織（英语：desmoplastic）包圍，纖維化組織的存在使得分化型癌細胞和正常上皮細胞不易分辨。 角蛋白、癌胚抗原和粘蛋白染色或許能幫助診斷，但目前沒有專門的免疫組織化學染色能區分惡性和良性的膽道組織[45]。
遠端膽管癌: 疾病百科
先就位置而言，肝臟位於橫隔膜下方、胃的右方，而膽管則位處肝臟下方。 遠端膽管癌 肝癌泛指任何生長在肝臟的惡性腫瘤，其中一類為原發性肝癌，當中約一成的個案屬膽管癌。 除了上述疾病外，正如前文所述，年紀也是關鍵風險因素之一，目前膽管癌仍集中在年長人士。 膽管癌的檢查以影像學檢查為主，包括超音波、電腦斷層、核磁共振、內視鏡逆行性膽管攝影、經皮穿肝膽道攝影。 也可以抽血檢驗腫瘤指數CEA和CA19-9，不過僅能供參考，準確率只有2至4成。 ◎膽囊沒有功能或膽囊出現鈣化，有這些現象的病人，是膽囊癌的高危險族群。
半肝切除後餘下半肝可能尚存左或右肝管，可將其與空腸吻合。 有時餘下半肝之一級肝管也已切除，肝斷面上可能有數個小膽管開口，可以成形後與空腸吻合。 無法成形者，可在兩個小膽管之間將肝實質刮除一部分，使兩管口溝通成為一個凹槽，然後與空腸吻合;如果開口較多，難以溝通，而開口又較小，不能一一吻合時，則可在其四周刮去部分肝組織，成為一個含有多個肝管開口的凹陷區，周邊與空腸行肝腸吻合。 遠端膽管癌 ④Ⅱ型膽管癌的切除：判斷腫瘤能夠切除後，按Ⅰ型肝門部膽管癌的有關步驟進行，然後解剖分離肝門板，將膽囊和膽總管向下牽引，用S形拉鉤拉開肝方葉下緣，切斷肝左內外葉間的肝組織橋，便可顯露肝門橫溝的上緣。 如果膽管癌局限，不需行肝葉切除，則可在肝門的前緣切開肝包膜，沿包膜向下分離使肝實質與肝門板分開，使肝門板降低。 如匯合部膽管或左右肝管顯露不滿意，可在切除膽管腫瘤之前先切除部分肝方葉(圖3)。
遠端膽管癌: 膽管癌診斷方法
對於膽道已經放置金屬內支撐導管的患者，前後對穿照射效果較好，但由於支架兩端常被生長的腫瘤堵塞，因此照射范圍應超過支架。 有報告用60鈷外照射可在50%病人中獲得明顯效果，包括疼痛緩解、黃疸減退或腫瘤縮小等，尤其對腫瘤切除後膽管殘端有癌細胞殘留者更為有效，可以明顯延長生存期。 還有用立體定向技術X線照射治療膽管癌的報告，CT掃描定位並制作三維計劃，標示CTV(臨床腫瘤體積)及PTV(計劃腫瘤體積)，根據等劑量曲線及劑量-體積直方圖來調整每照射野的入射方向及權重。 一般佈5～6個照射野，80%～90%等劑量線包繞PTV並歸一，照射腫瘤量35Gy，14天共照射7次，或腫瘤量36Gy，12天共照射6次。
遠端膽管癌: 膽管造影
大約一成的膽管癌是肝內膽管癌，六～七成是肝門膽管癌，而二～三成是總膽管癌。 鑑於前文提到，膽管癌腫瘤的實際成因未明，醫學界仍未找到有效預防膽管癌的具體方法。 不過，針對上述風險因素，你應拒絕吸煙或從速戒煙，以及減少酗酒、維持正常體重等，盡量避免患上肝臟疾病，從而降低膽管癌的風險。 手術完成後，醫生或會要求繼續跟進情況，患者應參與醫生為你安排的所有診治，確保康復狀況良好，或盡早發現任何可能引發的併發症。 如有需要，醫生甚至會為患者照X光或進行其他測試，了解癌腫復發的機率。 膽管癌在西方世界相當罕見，大約每年每10萬人僅 0.5–2 例[1][5]。
